Apnée du sommeil : la technologie au service de la téléobservance imposée par l'Assurance Maladie

Le 24 octobre 2013

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L'Assurance Maladie va imposer la téléobservance de l'apnée du sommeil, c'est-à-dire le suivi à distance du traitement, ce qui est une première en France. Ceci nécessite d'intégrer des technologies de mesure et télétransmission dans les équipements à domicile, et faire coopérer les fabricants, prestataires de santé, prestataires informatiques...

Introduction

L'Apnée du sommeil ou SAOS (pour syndrome d'apnée obstructive du sommeil) concerne en France plus de 3 millions de personnes (4-5% de la population bien que 80% des malades ignorent leur diagnostic). Ce trouble - qui se caractérise par une obstruction du nez, de la bouche, du larynx ou du pharynx - est très invalidant et peut dans certains cas entraîner la mort. Longtemps sous-estimé, il est désormais bien diagnostiqué. Le traitement de ce syndrome est assuré depuis les années 80 par des appareils mécaniques de respiration assistée, dits appareils à PPC (Pression Positive Continue) ou CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Selon la FFAAIR (Fédération Francaise des Associations et Amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires, www.apneedusommeil.net), la France comptait en 2012 plus de 500 000 malades apnéiques appareillés à domicile. Ce traitement est pris en charge par l’assurance maladie pour un coût annuel de 400 M€. Cependant, son efficacité dépend largement du respect par le patient de la prescription d’utilisation. Or ce n’est pas le cas actuellement : il y a entre 20 % et 33 % d'abandons au cours des quatre premiers mois (selon Dr Sylvie Royant-Parola, présidente du Réseau Morphée et coordinatrice du projet Respir@dom). Cette inefficacité sanitaire est aussi coûteuse.

En conséquence et pour la première fois en France, l’Assurance Maladie a décidé début 2013 (cf. arrêté du Ministère de la Santé) de conditionner la prise en charge du traitement à l'observance thérapeutique par télétransmission, c'est-à-dire la transmission aux acteurs de santé des données d’utilisation effective et données cliniques liées à l’utilisation de l’appareil. Après un report d'application de 4 mois, depuis le 1er octobre 2013, tout nouveau patient doit être équipé d'appareils assurant cette fonction de téléobservance. En 2016, plus aucun patient ne pourra être pris en charge sans téléobservance.

Ceci implique d’ajouter à la mécanique respiratoire des technologies de télétransmission et d’analyse d’usages de l’appareil. Plusieurs acteurs se positionnent sur ce marché de la prestation PPC, estimé en France à 540 M€ en 2012 (selon une publication du Comité Economique des Produits de Santé).

Par ailleurs, afin de ne pas “flécher” la transmission vers un trop petit nombre d’opérateurs et de positionner les PSAD (prestataires de santé à domicile) comme de réels acteurs de cette téléobservance, on offre la possibilité à ces derniers de fournir un service de mise à disposition des données collectées (plutôt que des les renvoyer vers un hébergeur unique ou vers l’Assurance Maladie).

 

Les paramètres transmis et la difficulté technologique de les apprécier

Selon la définition, l’observance s’apprécie par la mesure, dans le temps, de l’utilisation effective de l’appareil et la comparaison aux critères nominaux d’utilisation. Aux paramètres classiques de monitoring d’un appareil électrique (mise en marche, arrêt, temps de cycle, dysfonctionnement ou panne, couple moteur, niveaux de pression, fuite, etc) qui peuvent être traduit pas des grandeurs électriques, il faut capter des paramètres cliniques importants dont l’IAH résiduel sous traitement (Indice d’Apnée / Hypoapnée qui caractérise le nombre de pauses respiratoires d’une durée de plus de 10 secondes par heure de sommeil) et qui constitue un des paramètres permettant de mesurer le syndrome en question. Or, si l'équipement est mal posé ou mal utilisé, cet indice est faussé et peut de fait entraîner des fausses alertes ou remettre en cause le diagnostic complet de présence de l’apnée.

Des technologies alternatives ou complémentaires existent (cf. Polygraphie et Polysomnographie). Elle s’appuient sur des ceintures abdominales et/ou sur de la captation et du traitement d’images en temps réel (un projet mené avec un développeur logiciel breton est d’ailleurs mené en ce sens). Cependant, elles apparaissent aujourd’hui trop insuffisamment matures pour être industrialisées et intégrées dans les dispositifs.

Les fabricants de matériels se contentent donc aujourd’hui de transmettre les paramètres d’observance.

 

Acteurs, projets et technologies pour intégrer la téléobservance

Les critères de prise en charge sont aujourd’hui très liés au respect de la procédure d’observance, elle-même dérivée des paramètres cliniques mesurés par le boitier de contrôle de l’appareil respiratoire.

Ces paramètres sont connus depuis longtemps et mémorisés dans le boîtier de façon fiable et répétable. La téléobservance revient donc à ajouter la fonction de communication au boîtier, ce qui limite de fait l’innovation technologique mais nécessite des partenariats entre fabricants, opérateurs télécoms, prestataires de santé...

On constate aujourd’hui 2 approches :

  • Des fabricants développent des compétences en interne de télé médecine ou nouent des partenariats avec des acteurs TIC afin de doter leurs appareils de fonctions de téléobservance

  • Des pure players de la transmission des données de santé et du M2M développent des boîtiers communicants, interopérables avec le plus grand nombre possibles d’appareils. Cette option est de plus en plus prisée par les PSAD (Prestataires de Santé A Domicile) qui opèrent et maintiennent les appareils respiratoires à domicile car ils sont moins “enfermés” dans les écosystèmes constructeurs.

Du côté des fabricants :

  • Weinmann s’est associé mi 2013 à Orange Business Services pour développer la solution "homecareONLINE". Weinmann est spécialiste des technologies respiratoires thérapeutiques et diagnostiques. Ses appareils recueillent les données cliniques requises pour le monitoring (observance, fréquence, durée et types d'apnées, fuites) qui sont ensuite collectées via un module M2M par Orange (intégre une carte SIM), transmises via son réseau sécurisé et envoyées sur la solution Cloud Santé de l’opérateur. Les prestataires de santé ont ensuite accès, via un portail web, aux données brutes et leurs représentations graphiques. Cette solution a été mise en oeuvre en 6 mois. 
  • La société française SEFAM (ex Covidien, division santé de Tyco) intègre depuis mi 2013 dans ses boîtiers les fonctions de communication (carte SIM) et une offre de télétransmission vers sa plateforme Cloud SEFAM connect. Celle-ci est propriétaire.
  • ResMed France n’a pour l’heure pas communiqué sur la téléobservance même si une solution dédiée au marché américain existe. Ses appareils sont cependant compatibles avec de nombreux boîtiers communicants (voir ci-dessous). Il en est de même pour Philips-Respironics France.

De leur côté, Air Liquide et sa filiale Orkyn (PSAD) mènent actuellement une grande enquête sur 100 000 de ses patients. Le partenaire assurant la fonction “téléobservance” n’a pas été communiqué.

 

Coté acteurs du M2M et opérateurs, la société bordelaise GERI-communication propose depuis mi-2013 un boîtier communicant homologué qui s’interface avec la majorité des appareils  du marché (Breas/Ge, Devilbiss, Weinmann, Philips/Respironics, Fisher & Paykel et Sefam). De plus, elle offre une plateforme d’hébergement et d’exploitation des données qui est certifiée données de santé.

 

L’opérateur et hébergeur de santé Santéos (filiale d’Atos) est le partenaire opérateur retenu pour le projet Respire@dom. Ce projet majeur de télobservance des PPC est coordonné par le Réseau Morphée (réseau de santé de prise en charge des troubles du sommeil et coordinateur du projet) en partenariat avec l’AP-HP, responsable de l’évaluation médico-économique du projet. Orkyn’ (filiale d’Air Liquide) agit en tant que société de prestations de santé à domicile. Enfin, Philips-Respironics et ResMed sont les fabricants fournisseurs des dispositifs PPC. Soulignons enfin que ce projet est soutenu par la DGCIS et par l’ARS d’Ile-de-France. Plus de 200 patients sont ainsi téléobservés selon des usages et pathologies d’apnées étendues.

 

La téléobservance impose des changements de métiers et des évolutions technologiques

Le fait que la prise en charge d’un traitement par l’assurance maladie obligatoire soit conditionnée au respect par le patient de la prescription est une première en France. Elle concerne depuis le 1er octobre 2013 le traitement de l’apnée de sommeil.

Actant de l’évolution du contexte d’usage des appareils respiratoires (forte augmentation à domicile, diminution à l’hopital), le contrôle de l’utilisation de ces appareils s’effectue à distance ce qui implique l’integration d’une fonction de télétransmission  des paramètres vers et à partir des plateformes d’hébergement des données de santé. Cela modifie le métier et les rôles des acteurs historiques (fabricants, PSAD) et en fait apparaître de nouveaux (opérateurs de télécommunications, sociétés de services en informatique, hébergeurs de données…).

L’architecture des systèmes de téléobservance (technologiquement ouvert donc s’adaptant à tous les matériels, ou propriétaires c'est-à-dire spécifiques à un fabricant) apparaît aujourd’hui au centre du débat. Afin de clarifier le paysage, la CMTS (Commission Médico-Technique et Sociale) coordonne depuis janvier 2013 une évaluation indépendante des différents systèmes disponibles. L’objectif est d’évaluer la praticité de la mise en œuvre des dispositifs, leur utilisation ainsi que l’exploitation des données transmises.

Notons enfin que la captation des paramètres d’observance et cliniques liées au mode d’utilisation de l’appareil (pose du masque par exemple) est perfectible et que des avancées technologiques sont requises. Un trop grand écart entre les paramètres mesurés et la réelle utilisation de l’appareil pourrait remettre en cause la philosophie même de la prise en charge conditionnée à l’observance, et plus globalement la télésurveillance.

Soulignons enfin que, dans le cadre du projet Respir@dom, une étude d'évaluation médico-économique est menée par l’Urceco afin de mesurer l'effet de cette transmission des données sur l'observance qui devrait, à terme, générer des économies. Cette étude se terminera le 30 novembre. A l’issue de celle-ci, le principe sera alors ouvert à d'autres prestataires de santé. Il restera à en fixer le prix. L'assurance-maladie pourrait en prendre en charge une partie, de même que certaines mutuelles.



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